Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии   ::   Кернберг Отто Ф.

Сравнительно недавно они же, совместно с докторами Энн Аппельбаум, Джоном Кларкином, Гретхен Хаас, Полиной Кернберг и Эндрю Лоттерманом, участвовали в создании операциональных определений, касающихся различия между экспрессивной и поддерживающей модальностями терапии в контексте проекта исследования психотерапии пограничных состояний. Я хочу выразить всем мою благодарность. Как и прежде, я освобождаю всех моих друзей, учителей и коллег от ответственности за свои взгляды.

Я глубоко благодарен миссис Ширли Грюненталь, мисс Луизе Тайт и миссис Джейн Kapp за их бесконечное терпение при перепечатке, сверке, корректуре и комплектации бесчисленных версий настоящего труда. Особенно хочется отметить работоспособность миссис Джейн Kapp, с которой мы сотрудничаем недавно. Библиотекарь Вестчестерского отделения Нью-Йоркского госпиталя мисс Лилиан Вароу и ее сотрудницы миссис Мэрилин Ботьер и миссис Марсия Миллер оказали мне бесценную помощь в подборе библиографии. Наконец, мисс Анна-Мэй Артим, мой административный помощник, в очередной раз совершила невозможное. Она координировала издательскую работу и подготовку моего труда; она предугадывала и предотвращала бесконечные потенциальные проблемы и, действуя дружелюбно, но твердо, добилась того, что мы уложились в поставленные сроки и создали эту книгу.

Впервые мне посчастливилось работать одновременно вместе с моим редактором миссис Натали Альтман и старшим редактором издательства Йельского университета миссис Глэдис Топкие, которые руководили мной в моем стремлении ясно выражать мысли на приемлемом английском языке. В процессе нашего сотрудничества я начал подозревать, что они знают о психоанализе, психиатрии и психотерапии гораздо больше, чем я. Не могу выразить, насколько я благодарен им обеим.



Часть I. ДИАГНОСТИКА

1. СТРУКТУРНЫЙ ДИАГНОЗ



Одна из самых трудных проблем психиатрии – это проблема дифференциального диагноза, особенно в тех случаях, когда можно подозревать пограничное расстройство характера. Пограничные состояния следует отличать, с одной стороны, от неврозов и невротической патологии характера, с другой – от психозов, особенно от шизофрении и основных аффективных психозов.

При постановке диагноза важны как описательный подход, опирающийся на симптомы и наблюдаемое поведение, так и подход генетический, сосредоточивающий внимание на психических расстройствах у биологических родственников пациента, особенно в случае шизофрении или при основных аффективных психозах. Но и тот, и другой, взятые вместе или по отдельности, не дают нам достаточно ясной картины в тех случаях, когда мы сталкиваемся с личностными расстройствами.

Я считаю, что понимание структурных особенностей психики пациента с пограничной личностной ориентацией в сочетании с критериями, исходящими из описательного диагноза, может сделать диагностику гораздо более точной.

Хотя структурный диагноз более сложен, требует от клинициста больших усилий и опытности и несет в себе определенные методологические трудности, он имеет явные преимущества, особенно при обследовании тех пациентов, которых сложно отнести к одной из основных категорий неврозов или психозов.

Описательный подход к пациентам с пограничными расстройствами может завести в тупик. Так, например, некоторые авторы (Grinker et al., 1968; Gunderson and Kolb, 1978) пишут, что интенсивные аффекты, особенно гнев и депрессия, являются характерными чертами пациентов с пограничными нарушениями. Между тем типичный шизоидный пациент с пограничной личностной организацией может совсем не проявлять гнева или депрессии. То же самое относится к нарциссическим пациентам с типичной пограничной структурой личности. Импульсивное поведение также считается характерным признаком, объединяющим всех пограничных пациентов, но многие типичные истерические пациенты с невротической организацией личности также склонны к импульсивному поведению.